Lotuskring West-Brabant
                               AANVRAAGFORMULIER
                                voor Lotusassistentie

Aanvrager
Dhr/Mw: Functie:
Afdeling: Telefoon:
PC/Plaats: Email-adres:  
                     Vereniging     Bedrijf     Stichting    

Contactpersoon
Dhr/Mw: Functie:
Adres: Telefoon:
PC/Plaats: Email-adres:  

Factuuradres:
Dhr/Mw: Functie:
Adres: Telefoon:
PC/Plaats: Email-adres:  
Gironr.: Banknr:
Banknaam: te:

Betreft:   (aanvinken en/of invullen a.u.b.)
Oefenavond     Oefenmiddag     Combinatieoefening     Demonstratie     Wedstrijd
Examen     EHBO-opleiding     BHV-opleiding     BHV-oefening     Indien vooraf de toedracht van het (de) ongeval(len) en de te spelen letsels bekend zijn dan deze graag
hieronder vermelden bij Omschrijving letsels.

Als er meedere malen gespeeld moet worden door dezelfde Lotusslachtoffers dit graag
vooraf vermelden bij Opmerkingen.
Lotusleden kunnen dan rekening houden met hun kleding en de mee te nemen grime en/of attributen.

Overige informatie

LET OP: aanvraag dient minimaal 6 weken voor aanvang Lotusinzet ingediend te zijn !

De Lotuskring werkt ook met planningen evenals uw bedrijf of vereniging. Hierdoor dienen bovenstaande
verzoeken minimaal 6 weken voor de feitelijke datum van lotusinzet gedaan te worden. Van deze datum
wordt alleen afgeweken na telefonisch contact met de dienstencoördinator.
Indien wij onverhoopt niet aan uw verzoek kunnen voldoen laten wij dit uiterlijk één week voor de
feitelijke inzetdatum schriftelijk aan u weten.
Plaats van handeling (adres/ruimte):

Grimeruimte:

Datum Lotusinzet:

Aanvang / Einde: 		/ uur
(24-uurs notatie a.u.b. - 7 uur 's avonds is dus 19.00 uur)


Aantal gewenste LOTUS-slachtoffers:

Extra te grimeren letsels:

De Lotusleden zijn altijd minimaal 15 minuten voor aanvang van de opgegeven aanvangstijd aanwezig.
Indien gewenst is dat de Lotusleden eerder aanwezig zijn dan dit graag vermelden bij Opmerkingen hieronder.

Omschrijving letsels

Opmerkingen

             Dit formulier uitprinten...